.............................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy)
.............................................................................................
(adres siedziby)
.............................................................................................
(numer NIP i kod działalności PKD)
.............................................................................................
(wielkość przedsiębiorstwa ustalona zgodnie z art. 54 i 55 
ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. - Prawo działalności 
gospodarczej  / Dz.U. Nr 101, poz. 1178/ )
.............................................................................................
(tytuł pomocy)
.............................................................................................
(cel na jaki miałaby zostać spożytkowana udzielona pomoc
wraz ze wskazaniem rodzaju pomocy zgodnie z doręczonym wyjaśnieniem)

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY

Złożone pod rygorem kary grzywny wynikającej z art. 4 ustawy z dnia 27 lipca  2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej (Dz. U. z 2000 r. Nr 141, poz. 1177).
Wielkość dotychczas uzyskanej pomocy, przeliczona winna być na równą jej wartość dotacji, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 listopada  2001 r. (Dz. U. Nr 186, poz.1543).
UWAGA ! 
Składa się i podpisuje tylko jedno z poniższych oświadczeń.

I. Oświadczam, iż w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających złożenie wniosku nie korzystałem z pomocy dla przedsiębiorców, o której mowa w art. 2 ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców i aktualnie nie złożyłem wniosku o udzielenie pomocy do innego organu.

................................................................
(data i czytelny podpis przedsiębiorcy)

II. Oświadczam, iż w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających złożenie wniosku nie korzystałem z pomocy dla przedsiębiorców, o której mowa w art. 2 ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców i aktualnie złożyłem wniosek o udzielenie pomocy do innego organu dotyczący .....................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................
(data i czytelny podpis przedsiębiorcy)

III. Oświadczam, iż w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających złożenie wniosku korzystałem z niżej wymienionej pomocy (forma, wysokość otrzymanej pomocy w EDN, data i cel jej przyznania) dla przedsiębiorców, o której mowa w art. 2 ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców: .........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Ponadto zwróciłem się z wnioskiem do ...................................................................
...................................................................................................................................
o udzielenie następującej pomocy (wysokość i cel pomocy) ...................................
...................................................................................................................................
na który nie otrzymałem odpowiedzi.
................................................................
(data i czytelny podpis przedsiębiorcy)

IV. Oświadczam, iż w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających złożenie wniosku korzystałem z niżej wymienionej pomocy (forma, wysokość otrzymanej pomocy w EDN, data i cel jej przyznania) dla przedsiębiorców, o której mowa w art. 4 ustawy o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców: .........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Aktualnie nie zwróciłem się z wnioskiem o udzielenie pomocy do innego organu.
................................................................
(data i czytelny podpis przedsiębiorcy)